場所名稱

備案編號

場所業(yè)主

場所地址

聯(lián)系人

聯(lián)系電話

面積（m2）

最大庫容（噸）

恒溫恒濕庫容（噸）

冷藏冷凍庫容（噸）

可用于存放的食品種類

其他需要說明的情況

申  請  單  位  聲  明

我公司自愿將上述場所備案作為進口預包裝食品指定/認可監(jiān)管場所，對上述信息及所附資料的真實性和有效性負責。我公司將按照檢驗檢疫法律法規(guī)和相關管理規(guī)定建立并嚴格執(zhí)行食品倉儲管理和衛(wèi)生管理制度，并保證在未取得檢驗檢疫證明之前不擅自將存放在該場所的待檢進口食品調離。對因管理不善而導致的違法違規(guī)行為以及由此造成的一切后果承擔相應的法律責任。           

  備案單位法人代表（簽名）：

                                年    月    日

資料核查情況

審核組組長（簽名）：

                                     年  月  日

現(xiàn)場核查情況

 審核組組長（簽名）：

                                      年 月 日

分支局主管領導或授權人意見

主管領導（簽名）： 

                                年     月     日

填表說明

1、本備案表分正反兩面，正面除“備案編號”一欄由檢驗檢疫機構填寫之外，其他內容由備案單位填寫。反面由檢驗檢疫機構填寫；

2、備案單位填妥表格后，隨附所要求的資料一并遞交給倉儲場所所在地檢驗檢疫機構；

3、本備案表在填寫編號后復印正面，在編號位置加蓋檢驗檢疫印章交備案單位存檔；

4、分支局可根據認可條件自行設計審核原始記錄表格，隨備案表一并存檔。

場所經營單位名稱

場所名稱

備案編號

地 址

撤   銷   理   由

                             業(yè)務部門負責人（簽名）：

                                       年  月 日

分  管  領  導  意  見

分管領導（簽名）：

                                          年  月 日